Formulaire de Candidature

PRIX DE L’ACADEMIE DES SCIENCES  INSCRIPTIONS  ET BELLES LETTRES DE TOULOUSE

Formulaire de candidature

NOM : 

Prénom : 

Date de naissance : 

Adresse électronique :

Adresse postale : 

Téléphone : 

Cursus de formation (5 lignes) : 

Résumé des travaux associés à la candidature (10 lignes) :

Titre de la thèse, ou des principaux travaux (dans le cas d’une thèse : rapports des rapporteurs et rapport de soutenance si possible à fournir dans le CV)

Publications dans revues à comité de lecture 

Nombre (publiées ou acceptées) : 

• en 1^er auteur :
• en co-auteur :

Donner les références complètes des 2 publications les plus significatives

Autres activités, distinctions, initiatives originales (maximum 5 lignes)